附件3
政府采购项目履约验收书（第___次）
根据政府采购项目合同（合同编号： ）的约定，我单位根据采购文件、中标（成交）供应商投标（响应）文件、政府采购合同及封存样品等对（供应商名称）中标（成交）的（政府采购项目名称）项目进行了履约验收，验收情况如下：
项目履约 情况说明 |
|
验收方式 |
□一次性整体验收 □分期（次）/分项验收（共 期（次）/项，本次为第 期（次）/项） |
对每一项技术、服务和商务约定进行验收后，是否通过验收 （如是，请说明验收小组总体验收意见；如否，请说明不通过验收的具体项、不通过验收的原因，责成整改的具体要求，违约后果） |
□是 □否 说明： |
存在问题和改进意见（如有） |
|
验收小组签名 |
验收小组组长： 成员： |
供应商意见 （供应商应明确表达同意或不同意，不同意的理由） |
签名（公章）: 年 月 日 |
采购单位意见 （采购单位应明确表达同意或不同意，不同意的理由） |
采购单位（公章）： 年 月 日 |
备注：采用其他行业管理部门规定开展履约验收的，只需要填写项目履约情况说明、履约验收意见，采购单位盖章即可。行业主管部门出具的竣工验收报告或考核表或其他验收结果资料等作为附件。
